| Modulo Iscrizione alla GIBA |
| Lunedì 13 Luglio 2009 14:36 | |
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SCHEDA INFORMATIVA GIBA 2011/2012 rif.:schedisc.docSCHEDA GIOCATORE CAMPIONATO 2011-2012 Cognome ________________________________ Nome ______________________________________ Data di Nascita _________________________ Luogo ________________________________________ Cittadinanza ___________________________ Titolo di studio _________________________________ (Diploma/Laurea/Corsi Vari) Hobby ________________________________ Lingue Conosciute ______________________________ (Lettura/Arte/Altri sport ecc) Codice Fiscale _______________________________________________________________________ FOTO (n°2) Residenza: (Facoltativa) Via/Piazza __________________________________________________________ n° __________________________ CAP _____________ Città _________________________________________________________ PROV. __________ Domicilio: Via/Piazza __________________________________________________________ n° __________________________ CAP _____________ Città _________________________________________________________ PROV. __________ Telefono 1 __________/________________________________ Telefono 2 _______/ ___________________________ Cellulare _________/ __________________________________ Fax ___________/ _____________________________ Indirizzo E-mail: _________________________________ Sito Internet ______________________________________ Eventuale indirizzo all’estero_______________________________________________________________________ Procuratore _______________________________________________ Tel. Procuratore ________/_________________ SOCIETA’ DI APPARTENENZA per il campionato 2011/2012 ___________________________________________ Serie A LegaDue B1 B2 C Femm. La quota associativa per la stagione 2011/2012 e' la seguente: X Serie A e LegaDue Fino a 21 anni € 60,00 Oltre 21 anni € 170,00 X Serie B1, B2 e C Maschile Fino a 21 anni € 10,00 Oltre 21 anni € 25,00 X Serie Femminile Fino a 21 anni € 10,00 Oltre 21 anni € 15,00 Legge 675/1996 Le confermiamo (a norma dell'articolo 10 della legge 675/1996) che i suoi dati personali, raccolti dalla nostra associazione a fini gestionali, non verranno divulgati a terze persone e verranno utilizzati solo ad uso interno o comunicati ai suddetti Enti per obblighi previsti dalla legge. Le rammentiamo infine tutti i suoi diritti nell'Art. 13 della citata legge in ordine al trattamento dei dati conferitici e che è funzionante in Roma l'ufficio del Garante per la tutela delle persone relativamente al trattamento dei dati personali Firmato __________________________________ Data __________________________________ |
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